El Fiscal de los Estados Unidos Mike Stuart, junto con el Agente Especial a Cargo Maureen R. Dixon, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos – Oficina del Inspector General (HHS-OIG), Agente Especial Interino Interino a Cargo Justin Schoeman, la Administración de Control de Drogas (DEA), el Secretario del Gabinete Bill J. Crouch, Departamento de Salud y Recursos Humanos de Virginia Occidental, y el Director Mike Malone, Unidad de Control de Fraude de Medicaid de Virginia Occidental (MFCU), anunciaron que su oficina ha resuelto los reclamos de fraude de atención médica en contra Acadia Healthcare Company, Inc. («Acadia»).
De conformidad con el acuerdo de conciliación, Acadia pagará $ 17 millones para resolver las acusaciones de un esquema de facturación que estafó a Medicaid de $ 8.5 millones. El acuerdo representa el mayor acuerdo de fraude de atención médica en la historia de West Virginia y es el doble de la pérdida real del plan. De los $ 17 millones de liquidación, casi $ 2.2 millones se pagarán directamente al Estado de West Virginia.
«$ 17 millones: el mayor acuerdo de fraude en la atención médica en la historia de Virginia Occidental», dijo el fiscal estadounidense Mike Stuart. “$ 8.5 millones en fraude a Medicaid significa $ 8.5 millones en fraude a los contribuyentes. Casi 600,000 habitantes de Virginia Occidental confían en Medicaid para el pago de servicios críticos. El fraude de Medicaid no es un delito sin víctimas.
Estoy orgulloso del trabajo de mi oficina y el de nuestros socios para garantizar el fin de este plan multimillonario. En este caso, cada moneda de diez centavos en facturas falsas se duplicó para una liquidación total que representa el doble del daño causado. Este es un mensaje fuerte y una pena masiva. El mensaje es claro: si está engañando al sistema y lo encontramos, no solo pagará por el daño causado, sino también por mucho más. «Este es un mensaje de disuasión para otros posibles estafadores».
Acadia, actuando a través de su subsidiaria, CRC Health, LLC («CRC»), opera siete centros de tratamiento de drogas en West Virginia. Estos centros de tratamiento están ubicados en Charleston, Huntington, Parkersburg, Beckley, Williamson, Clarksburg y Wheeling. Los Centros de West Virginia brindan tratamiento ambulatorio con medicamentos, incluida la administración de Metadona y la prescripción de Suboxone y Subutex. Cada uno de los centros de tratamiento de West Virginia de Acadia está certificado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid («CMS») para realizar solo pruebas de laboratorio «exentas» sin complicaciones. Las pruebas de laboratorio exentas son pruebas simples con un riesgo bajo de resultados incorrectos. Las pruebas de laboratorio «sin renuncia», por el contrario, consisten en pruebas de complejidad moderada y alta.
Desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de julio de 2018, los centros de tratamiento de Acadia enviaron muestras de orina y sangre a un laboratorio externo, el Laboratorio de Referencia de San Diego (el «Laboratorio de San Diego») para todas las pruebas de drogas de complejidad moderada y alta.
El laboratorio de San Diego realizó las pruebas y facturó a los centros de tratamiento de Acadia por los servicios, y lo hizo a pedido de los centros de tratamiento. Los centros de tratamiento de Acadia pagaron directamente al laboratorio de San Diego. Sin embargo, los centros de tratamiento de Virginia Occidental de Acadia luego facturaron a Medicaid de Virginia Occidental las pruebas de orina y sangre realizadas por el laboratorio de San Diego, como si las pruebas hubieran sido realizadas por los centros de tratamiento.
En las reclamaciones de reembolso presentadas a Medicaid, los centros de tratamiento de Acadia representaron que habían realizado servicios de laboratorio moderados y / o de alta complejidad. Seguro de enfermedad, inducido por las reclamaciones presentadas por los centros de tratamiento de Acadia, pagó a los centros de tratamiento una cantidad sustancialmente mayor que la del Laboratorio de San Diego encargado de realizar las pruebas. Las regulaciones y políticas de Medicaid prohibieron específicamente que los centros de tratamiento de Acadia solicitaran un reembolso por análisis de orina y sangre complejos y moderados para los cuales no estaban certificados, y que, de hecho, no realizaron.
Medicaid pagó a los centros de tratamiento de Acadia $ 8,500,000 como resultado de estas reclamaciones de pruebas de orina y sangre moderadas y complejas, lo que resultó en una pérdida de $ 2,181,100 para el Estado de West Virginia y $ 6,318,900 para los Estados Unidos. El programa de Medicaid es administrado principalmente por los estados, pero financiado conjuntamente por fondos federales y estatales, fondos que en última instancia provienen de los contribuyentes. Como resultado de la liquidación de $ 17 millones, que representa el doble de la pérdida real sufrida por Medicaid, los programas estatales y federales se completarán.
Como parte de este acuerdo, CRC Health y Acadia Healthcare firmaron un acuerdo de integridad corporativa (CIA) de cinco años con HHS-OIG. La CIA requiere que CRC y Acadia mantengan un programa de cumplimiento, implementen un programa de evaluación de riesgos y contraten una Organización de Revisión Independiente para revisar las reclamaciones de Medicaid.
El fraude en Medicaid le cuesta a los estados miles de millones de dólares cada año, desviando fondos que de otra manera podrían usarse para servicios de atención médica legítimos. En 2018, solo los pagos indebidos, que incluyen cosas como el pago por servicios no cubiertos o por servicios que se facturaron pero no se proporcionaron, totalizaron más de $ 40 mil millones a nivel nacional, de acuerdo con la Oficina de Responsabilidad del Gobierno.
«La facturación fraudulenta por parte de estas clínicas de tratamiento de drogas de Acadia / CRC, tal como sostiene el gobierno, limita la capacidad del Estado para proporcionar servicios de tratamiento de adicciones que se necesitan con urgencia», dijo Maureen R. Dixon, Agente Especial a Cargo de la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos. Departamento de Salud y Región de Servicios Humanos, incluyendo West Virginia.
«Continuaremos trabajando con el Fiscal de los EE. UU. Y otros socios encargados de hacer cumplir la ley para proteger los programas de salud del gobierno, los contribuyentes y, lo que es más importante, las personas que dependen de estos fondos para el tratamiento de vital importancia».
«El Departamento de Salud y Recursos Humanos de Virginia Occidental, a través de su Unidad de Control de Fraude de Medicaid, continúa protegiendo la integridad de los programas de atención médica y los ciudadanos de Virginia Occidental», dijo Bill J. Crouch, Secretario del Gabinete del Departamento de Salud de Virginia Occidental y Recursos humanos. «Estoy orgulloso de la Unidad de Control de Fraude contra Medicaid de DHHR bajo el liderazgo del Director Michael Malone y su trabajo con el Distrito Sur de la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos para combatir el fraude en la atención médica y la crisis de opioides y como miembro del innovador Grupo de Trabajo ARREST».
«La Administración de Control de Drogas trabaja habitualmente en asociación con otras agencias para luchar contra la crisis de los opioides», dijo Justin Schoeman, agente interino a cargo del Agente Especial Interino en funciones de la Oficina del Distrito de Charleston de la DEA, que cubre Virginia Occidental. «Este acuerdo es solo un ejemplo de los excelentes resultados de nuestra colaboración y esperamos que tenga un efecto positivo en la gente de West Virginia», agregó Schoeman.
La investigación fue realizada por HHS-OIG, DEA y MFCU, miembros del Equipo de Abuso, Recuperación y Respuesta contra el Fraude en la Atención Médica del Fiscal de los Estados Unidos (ARREST), un enfoque innovador que une los esfuerzos civiles y penales en un ataque integral contra la epidemia de opioides y fraude a la salud. Los fiscales federales adjuntos Alan McGonigal y Jennifer Mankins manejaron el asunto en nombre de los Estados Unidos. El acuerdo de solución se puede encontrar aquí, aquí, aquí .
El fiscal de los Estados Unidos, Mike Stuart, anunció la formación de ARREST en febrero de 2019. Este acuerdo es el primer resultado significativo desde su inicio. Todos los casos relacionados con el cuidado de la salud en el Distrito Sur de Virginia Occidental, ya sea que sean objeto de una investigación o ejecución penal o civil, se dirigen a través de ARREST. El equipo incluye la Unidad de Detección de Abuso y Fraude de Opioides, la Unidad de Control Civil Afirmativa, el Grupo Operativo de Opioides de Prescripción Regional de los Apalaches, el Fraude de Medicare y Medicaid, y los esfuerzos de Decomiso de Activos relacionados con todos los asuntos de salud.
ALD/Justice.gov
