En aquello que las autoridades de Estados Unidos describieron como el mayor fraude en la atención médica y en los programas de eliminación de opiáceos en la historia del país, el Departamento de Justicia anunció el miércoles cargos contra 345 personas en 51 distritos federales, por haber presentado presuntamente miles de millones de dólares en reclamaciones fraudulentas de atención médica. Entre los acusados se encuentran más de 100 médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud autorizados.
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Los acusados recibieron cargos por haber presentado reclamos falsos y fraudulentos a programas federales de salud y aseguradoras privadas por más de 6000 millones de dólares, anunció el Departamento de Justicia (DOJ).
La mayoría de las supuestas pérdidas se relacionan con esquemas conectados a la telemedicina —el uso de la tecnología para proporcionar servicios de atención médica a distancia— que ascendían a más de 4500 millones de dórales en reclamaciones falsas y fraudulentas hechas por más de 86 acusados en 19 distritos federales.
El resto de las presuntas pérdidas se relacionan con reclamaciones falsas y fraudulentas por más de USD 845 millones relacionadas con instalaciones de tratamiento del abuso de sustancias, también conocidas como “Hogares Sobrios” y más de USD 806 millones relacionados con otros fraudes en materia de atención médica y planes de distribución de opioides ilegales en los Estados Unidos.
El Centro para la Integridad de los Programas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunció por separado que está revocando los privilegios de facturación de Medicare de 256 profesionales médicos adicionales por su participación en las reclamaciones fraudulentas de telemedicina
Reclamaciones fraudulentas
En los documentos de la corte se lee que ciertos ejecutivos de la telemedicina pagaron a médicos y enfermeras practicantes para que ordenaran equipo médico innecesario, pruebas diagnósticas y medicamentos para el dolor, anunció el Departamento de Justicia, indicando que esas órdenes se hicieron “sin ninguna interacción con el paciente o con solo una breve conversación telefónica con pacientes que nunca habían conocido o visto”.
“Las empresas de equipos médicos de larga data, los laboratorios de pruebas genéticas y las farmacias compraban luego esos pedidos a cambio de sobornos y comisiones ilegales y presentaran reclamaciones falsas y fraudulentas a Medicare y otras aseguradoras gubernamentales”, declaró el departamento.
La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) informó que está observando un “aumento significativo” del fraude telefónico desde 2016 (pdf).
El inspector general adjunto del HHS, Gary Cantrell, dijo que la telemedicina, cuando se practica adecuadamente, puede dar una atención eficiente y de alta calidad. “Lamentablemente, los malos actores intentan abusar de los servicios de telemedicina y se aprovechan de las agresivas técnicas de marketing para engañar a los beneficiarios sobre sus necesidades de atención sanitaria y facturar al gobierno por servicios ilegítimos”, declaró Cantrell el miércoles.
El fraude en Hogares Sobrios es “particularmente grave”
El Departamento de Justicia informó que los casos de “Hogares Sobrios” involucran a médicos, propietarios y operadores de instalaciones de tratamiento de la drogadicción que están acusados de haber participado en planes que implican el pago de sobornos ilegales y sobornos para remitir a los pacientes a dichas instalaciones.
“Estos casos de ‘Hogares Sobrios’’ son particularmente atroces, no solo por las cantidades sustanciales de pérdidas financieras que causan, sino también por el daño significativo que causan a los pacientes que en el camino son usados y abusados”, declaró el miércoles el asistente del fiscal general interino, Brian C. Rabbitt.
“En muchos de estos casos, se denuncia que los acusados se han aprovechado de los pacientes adictos, reclutándolos de sus ciudades de origen, donde tienen redes de apoyo, y enviándolos a estados lejanos donde son colocados en estos llamados ‘Hogares Sobrios’”, explicó. “Una vez allí, a estos pacientes vulnerables se les suele proporcionar drogas que socavan su capacidad de recuperación de la adicción que están tratando de dejar y a menudo se los traslada de un centro a otro para aumentar el número de empleados y maximizar la facturación, en lugar de darles la atención que tan desesperadamente necesitan”.
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El Departamento de Justicia señaló que, al parecer, se sometía a los pacientes a pruebas de detección de drogas innecesarias que a menudo facturaban miles de dólares por una sola prueba, y a sesiones de terapia que con frecuencia no se proporcionaban, lo que daba lugar a reclamaciones falsas y fraudulentas por valor de millones de dólares presentadas a las aseguradoras privadas.
Rabbitt también anunció casos del Departamento de Justicia (DOJ) en los que se acusó a “médicos, propietarios de laboratorios y otros responsables de la prescripción y distribución ilegal de medicamentos opioides devastadoramente adictivos”. El DOJ indicó que esas personas estaban involucradas en la presunta distribución de más de 30 millones de dosis de opioides y otros estupefacientes de venta con receta.
“La epidemia de opiáceos que nuestro país está combatiendo se agrava cuando personas sin escrúpulos tratan de sacar provecho de las personas, en particular de las que enfrentan adicciones”, declaró el administrador auxiliar, Tim McDermott, de la Administración de Control de Drogas (DEA), a través de un comunicado.
El Departamento de Justicia también anunció que más de 240 personas están acusadas de haber presentado más de USD 800 millones en reclamos falsos y fraudulentos a programas federales como Medicare, Medicaid y TRICARE, así como a compañías de seguros privadas, por tratamientos médicamente innecesarios que a menudo nunca fueron proporcionados.
“Según los documentos de la corte, en muchos casos, los reclutadores de pacientes, los beneficiarios y otros coconspiradores recibieron presuntamente sobornos en efectivo a cambio de proporcionar información de los beneficiarios a los proveedores, para que éstos pudieran entonces presentar facturas fraudulentas a Medicare”, declaró el departamento.
