Kaiser Foundation Health Plan of Washington, anteriormente conocido como Group Health Cooperative (GHC), acordó pagar $ 6,375,000 para resolver las acusaciones de que envió diagnósticos inválidos a Medicare para los beneficiarios de Medicare Advantage y recibió pagos inflados de Medicare como resultado, anunció hoy el Departamento de Justicia . Kaiser Foundation Health Plan tiene su sede en Oakland, California.
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“Estados Unidos depende de las organizaciones Medicare Advantage para enviar datos de diagnóstico precisos a Medicare para garantizar que la compensación que reciben sea adecuada”, dijo el Secretario de Justicia Auxiliar Jeffrey Bossert Clark de la División Civil del Departamento de Justicia. «Continuaremos persiguiendo a aquellos que socavan la integridad del programa Medicare y los datos en los que se basa».
“Cuando los proveedores de seguros se aprovechan de Medicare y afirman falsamente que tienen derecho al reembolso por diagnósticos no respaldados, los contribuyentes estadounidenses sufren en forma de costos más altos”, declaró el Fiscal Federal James Kennedy, Jr. del Distrito Oeste de Nueva York. “Continuaremos trabajando para asegurar que estos programas no sean defraudados y que no se pague dinero por reclamos injustificados”.
Bajo el programa Medicare Advantage, también conocido como Medicare Parte C, los beneficiarios de Medicare pueden optar por obtener cobertura de atención médica a través de planes de seguro privados que pertenecen y son operados por aseguradoras privadas conocidas como Organizaciones Medicare Advantage (MAO). Medicare paga a los MAO una cantidad mensual fija para brindar cobertura de atención médica a los beneficiarios de Medicare que se inscriben en sus planes. Medicare ajusta estos pagos mensuales para reflejar el estado de salud de cada beneficiario. En general, Medicare paga a los MAO más por los beneficiarios más enfermos y menos por los más saludables.
Los MAO reportan los diagnósticos de los beneficiarios y otra información a Medicare anualmente y Medicare usa esta información para ajustar los pagos que el MAO recibe de Medicare. El acuerdo resuelve las acusaciones de que GHC envió a sabiendas diagnósticos que no estaban respaldados por los registros médicos de los beneficiarios para inflar los pagos que recibió de Medicare.
El acuerdo resuelve las acusaciones presentadas originalmente en una demanda presentada bajo las disposiciones qui tam , o denunciante, de la Ley de Reclamaciones Falsas por Teresa Ross, una ex empleada de Group Health. La ley permite a las partes privadas demandar en nombre del gobierno por reclamos falsos de fondos gubernamentales y recibir una parte de cualquier recuperación. La Sra. Ross recibirá aproximadamente $ 1,500,000.
La intervención del gobierno en este asunto ilustra su énfasis en la lucha contra el fraude en la atención médica. Una de las herramientas más poderosas en este esfuerzo es la Ley de Reclamaciones Falsas. Las sugerencias y quejas de todas las fuentes sobre posibles fraudes, despilfarro, abuso y mala administración se pueden informar al Departamento de Salud y Servicios Humanos, al 800-HHS-TIPS (800-447-8477).
Este asunto fue manejado por la Rama de Litigios Comerciales de la División Civil, la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Oeste de Nueva York y el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Inspector General.
El caso está registrado como Estados Unidos ex rel. Teresa Ross contra Group Health Cooperative, Asociación de Salud Independiente, Corporación de Salud Independiente, DxID LLC, Elizabeth Gaffney y John Haughton, MD , No. 12-CV-0299S (WDNY).
Las reclamaciones resueltas por el acuerdo son solo alegaciones; no ha habido determinación de responsabilidad.
