Dignity Health (Dignity), un sistema de salud sin fines de lucro que posee y opera tres hospitales y una clínica en los condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo, California, Twin Cities Community Hospital (Twin Cities) y Sierra Vista Regional Medical Center (Sierra Vista), dos filiales de centros de atención médica aguda de Tenet Healthcare Corporation que operan en el condado de San Luis Obispo, California, acordaron pagar un total de $22.5 millones.
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Todo de conformidad con dos acuerdos separados para resolver las acusaciones de que violaron la Ley federal de Reclamos Falsos y el Ley de Reclamos Falsos de California al causar la presentación de reclamos falsos a Medi-Cal relacionados con la Expansión de Medicaid para Adultos bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA).
De conformidad con la ACA, a partir de enero de 2014, Medi-Cal se amplió para cubrir a la población de “Expansión de adultos” que anteriormente no tenía seguro: adultos entre 19 y 64 años sin hijos dependientes con ingresos anuales de hasta el 133 % del nivel federal de pobreza. El gobierno federal financió completamente la cobertura de expansión durante los primeros tres años del programa. Según los contratos con el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) de California, si un sistema de salud organizado (COHS) del condado de California no gastó al menos el 85% de los fondos que recibió para la población de Expansión de Adultos en “gastos médicos permitidos”, el COHS fue obligado a devolver al Estado la diferencia entre el 85% y lo que realmente gastó. California, a su vez, estaba obligada a devolver esa cantidad al gobierno federal.
Los dos acuerdos resuelven alegaciones de que Dignity, Twin Cities y Sierra Vista causaron a sabiendas la presentación de reclamos falsos a Medi-Cal por “Servicios mejorados” que Dignity supuestamente brindó a los pacientes de Adult Expansion de un COHS entre el 1 de febrero de 2015 y junio 30 de abril de 2016, y que Twin Cities y Sierra Vista supuestamente proporcionaron a dichos pacientes entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de abril de 2015. Los Estados Unidos y California alegaron que los pagos no eran “gastos médicos permitidos” permisibles en virtud del contrato entre DHCS y COHS; eran montos predeterminados que no reflejaban el valor justo de mercado de los Servicios mejorados provistos; y/o los Servicios Mejorados eran una duplicación de los servicios que ya se requerían prestar.
Como resultado de los acuerdos, Dignity pagará $13,5 millones a los Estados Unidos y $1,5 millones al Estado de California, y Twin Cities y Sierra Vista pagarán $6,75 millones a los Estados Unidos y $750.000 al Estado de California.
“Cuando los proveedores de atención médica hacen un mal uso de los fondos de Medicaid, socavan la integridad del programa de Medicaid y desperdician los fondos de los contribuyentes”, dijo el Fiscal General Adjunto Michael D. Granston de la División Civil del Departamento de Justicia. “Estos acuerdos demuestran el compromiso continuo del Departamento para evitar que los proveedores utilicen de manera inapropiada Medicaid u otros programas federales de atención médica para su propio beneficio económico”.
“Estos proveedores de atención médica desviaron fondos críticos de Medicaid para su propio beneficio en lugar de usarlos para brindar servicios de atención médica a los pacientes más necesitados”, dijo el fiscal federal Martin Estrada para el Distrito Central de California. “Estos importantes acuerdos demuestran nuestro compromiso de responsabilizar a los proveedores de atención médica que buscan explotar el programa Medicaid y dañar al contribuyente estadounidense”.
“Todos los días, Medi-Cal brinda apoyo a los californianos que necesitan atención médica esencial, y cuando las empresas se aprovechan de este sistema a expensas de los pacientes, deben rendir cuentas”, dijo el Fiscal General Rob Bonta. “Quiero expresar mi gratitud al Departamento de Justicia de los EE. UU. ya la Oficina del Fiscal de los EE. UU. en Los Ángeles por sus extensos esfuerzos a lo largo de esta investigación. El Departamento de Justicia de California continuará procesando a las corporaciones que busquen abusar del sistema de Medi-Cal para su propio beneficio”.
“Los malos actores que atacan y explotan Medicaid para obtener ganancias ilegales drenan el programa de fondos muy necesarios destinados a apoyar la salud y la seguridad de las personas de nuestra nación que más necesitan estos recursos”, declaró el agente especial a cargo Timothy B. DeFrancesca del Departamento. de Salud y Servicios Humanos. “HHS-OIG aplica fácilmente nuestra capacidad de investigación para, con nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley, perseguir a los proveedores sospechosos de defraudar a este y otros programas federales de atención médica”.
Los acuerdos civiles incluyen la resolución de reclamos presentados bajo las disposiciones de qui tam o denunciantes de la Ley de Reclamos Falsos por Julio Bordas, el ex director médico del COHS que contrató a Dignity, Twin Cities y Sierra Vista para la prestación de servicios de atención médica. bajo Medi-Cal. Según la ley, una parte privada puede presentar una acción en nombre de los Estados Unidos y recibir una parte de cualquier recuperación. El caso qui tam se titula Estados Unidos y Estado de California ex rel. Bordas v. Dignity Health y Tenet Healthcare Corporation , et al. (CDCal.). El Sr. Bordas recibirá $3.9 millones como su parte de la recuperación federal.
La resolución obtenida en este asunto fue el resultado de un esfuerzo coordinado entre la División Civil, la Rama de Litigios Comerciales, la Sección de Fraude del Departamento de Justicia, la Oficina del Fiscal Federal para el Distrito Central de California y el Departamento de Justicia de California, con la asistencia de HHS-OIG y DHCS.
La investigación y resolución de este asunto ilustra el énfasis del gobierno en combatir el fraude en la atención médica. Una de las herramientas más poderosas en este esfuerzo es la Ley de Reclamos Falsos. Las sugerencias y quejas de todas las fuentes sobre posibles fraudes, despilfarros, abusos y mala gestión se pueden informar al Departamento de Salud y Servicios Humanos al 800-HHS-TIPS (800-447-8477).
Los abogados litigantes Mary Beth Hickcox-Howard y Tiffany Ho de la Sección de Litigios Comerciales de la División Civil, Sección de Fraude y el Fiscal Federal Auxiliar Jack D. Ross para el Distrito Central de California manejaron este caso.
