Esta semana, un juez federal en Greeneville, Tennessee, condenó a siete personas y siete entidades corporativas relacionadas por su papel en un esquema de fraude de atención médica multimillonario.
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Según los documentos judiciales y las pruebas presentadas en el juicio, Peter Bolos y sus cómplices, Michael Palso, Andrew Assad, Scott Roix, Larry Smith, Mihir Taneja, Arun Kapoor y Maikel Bolos, así como varias empresas de propiedad o controladas por algunos de estas personas engañaron a los administradores de beneficios de farmacia (PBM), como Express Scripts y CVS Caremark, con respecto a decenas de miles de recetas. Los PBM procesaron y aprobaron reclamos de medicamentos recetados en nombre de las compañías de seguros. Bolos y sus cómplices defraudaron a los PBM para que autorizaran reclamaciones por valor de millones de dólares que las aseguradoras privadas, como Blue Cross Blue Shield of Tennessee, y las aseguradoras públicas, como Medicaid y TRICARE, pagaron a las farmacias controladas por los cómplices.
Peter Bolos fue condenado por un jurado federal en diciembre de 2021. Roix, Assad, Palso, Smith, Maikel Bolos y varias entidades comerciales asociadas se declararon culpables de su papel en la conspiración. Taneja, Kapoor y Sterling Knight se declararon culpables de delito grave de falsificación de marca en una conspiración con Bolos. El juez federal de distrito J. Ronnie Greer impuso sentencias esta semana para todos los acusados excepto para Roix, cuya audiencia de sentencia fue reprogramada para el 15 de junio de 2022.
El 16 de mayo, el tribunal condenó a Bolos a 14 años de prisión y 2,5 millones de dólares en decomiso. En la misma fecha, el tribunal también condenó a Palso, de 48 años, de Lutz, Florida, a 33 meses de prisión. A Bolos y Palso también se les ordenó pagar casi 25 millones de dólares en restitución.
El 17 de mayo, la corte sentenció a Smith, de 52 años, de Tampa, a 42 meses de prisión. Las entidades corporativas ahora desaparecidas que creó Smith, Alpha Omega Pharmacy, Germaine Pharmacy, Zoetic Pharmacy, ULD Wholesale LLC y Tanith Enterprises, fueron sentenciadas a pagar casi $ 25 millones en restitución. El tribunal también sentenció a Taneja, de 47 años, de Tampa, a 10 meses de prisión y una multa de $10,000.
El 18 de mayo, la corte sentenció a Kapoor, de 48 años, de Temple Terrace, Florida, a tres años de libertad condicional y una multa de $10,000. Sterling Knight, una entidad corporativa ahora desaparecida que crearon Kapoor y Taneja, fue sentenciada a pagar $21 millones en restitución. La corte también sentenció a Maikel Bolos, de 36 años, de Tampa, a 15 meses de prisión y una multa de $25,000.
El 19 de mayo, la corte sentenció a Assad, de 37 años, de Tampa, a 24 meses de prisión y al pago de casi $25 millones en restitución. HealthRight fue sentenciado a pagar $4.25 millones en restitución.
“Las sentencias significativas impuestas por el tribunal reflejan la seriedad de este esquema de fraude a gran escala, en el que los acusados engañaron a los consumidores para facilitar la distribución de medicamentos sin la supervisión médica adecuada y sobrefacturaron a las aseguradoras por recetas ilegales”, dijo el fiscal adjunto adjunto. General Arun G. Rao, jefe de la Rama de Protección al Consumidor de la División Civil. “El departamento continuará trabajando con los socios encargados de hacer cumplir la ley para enjuiciar a quienes se aprovechan de la telemedicina para perpetrar esquemas de fraude que violan la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos”.
“La escala del esquema de fraude de medicamentos recetados orquestado por estos acusados y sus conspiradores fue asombrosa, y las sentencias de prisión del tribunal reflejan la gravedad de sus delitos”, dijo el Fiscal Federal Francis M. Hamilton III para el Distrito Este de Tennessee. “El daño financiero causado por el fraude en la atención médica perjudica a todos los estadounidenses, y la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Este de Tennessee continuará apoyando la cooperación entre sus socios federales encargados de hacer cumplir la ley que es necesaria para llevar ante la justicia a los estafadores criminales como estos acusados. ”
“Esta sentencia es el resultado de una investigación de varias agencias sobre un esquema complejo de fraude de farmacias de telemedicina, que requiere recursos de investigación sustanciales”, dijo el agente especial a cargo Joseph E. Carrico de la oficina local del FBI en Knoxville. “El FBI, con sus socios encargados de hacer cumplir la ley, se mantendrá alerta para garantizar que las personas sin escrúpulos que explotan nuestro sistema de atención médica sean llevadas ante la justicia”.
“La distribución de medicamentos recetados mal etiquetados en el mercado estadounidense pone en riesgo la salud de los pacientes”, dijo el agente especial a cargo Justin C. Fielder de la oficina local de Miami de la Oficina de Investigaciones Criminales (OCI) de la FDA. “Seguiremos persiguiendo y llevando ante la justicia a quienes anteponen las ganancias a la salud pública”.
“Bolos y sus co-conspiradores abandonaron sus responsabilidades en la industria del cuidado de la salud a través de un elaborado esquema de fraude y manipularon el sistema sin tener en cuenta la necesidad del paciente o la necesidad médica para llenarse los bolsillos”, dijo el agente especial a cargo John Condon de Investigaciones de Seguridad Nacional ( HSI) Tampa. “Estas sentencias significativas deberían servir como advertencia para cualquiera que intente engañar al gobierno y robar a los contribuyentes”.
“Los proveedores que solicitan la información personal de los beneficiarios y la usan para defraudar a los programas federales de atención médica no solo socavan la integridad de esos programas; también desvían valiosos dólares de los contribuyentes para fines egoístas”, dijo la agente especial a cargo Tamala E. Miles del Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina del Inspector General (HHS-OIG). «HHS-OIG se enorgullece de trabajar junto con nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley para investigar y responsabilizar a los perpetradores de fraude federal en la atención médica».
“El Servicio Postal de EE. UU., Oficina del Inspector General, continuará investigando enérgicamente a quienes cometan fraudes contra los programas de beneficios federales y el Servicio Postal de EE. UU.”, dijo el agente especial a cargo Matthew Modafferi del Servicio Postal de EE. UU., Oficina del Inspector General del Área Noreste. Oficina de campo. “Las sentencias en este caso envían un mensaje claro a las compañías farmacéuticas de que no se tolerarán tácticas como estas. La Oficina del Inspector General del Servicio Postal de EE. UU. quisiera agradecer a nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley y al Departamento de Justicia por su dedicación y esfuerzos en esta investigación”.
“La sentencia de hoy responsabiliza a los conspiradores por su plan reprensible que engañó a los pacientes y defraudó al gobierno federal”, dijo la agente especial a cargo Amy K. Parker de OPM OIG. “La OPM OIG, junto con nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley, se compromete a investigar a las personas que buscan enriquecerse a expensas de los pacientes, los contribuyentes y los programas federales de atención médica”.
Los documentos judiciales y las pruebas en el juicio establecieron que Bolos, Assad y Palso poseían y operaban Synergy Pharmacy en Palm Harbor, Florida. Bajo su dirección, Synergy empleó a Roix, un vendedor telefónico de Florida que opera bajo el nombre de HealthRight, para generar recetas para Synergy y las otras farmacias involucradas en el esquema. Las recetas eran típicamente para medicamentos como cremas para el dolor, cremas para cicatrices y vitaminas. La evidencia mostró que para obtener las recetas, Roix usó la plataforma de telemercadeo de HealthRight como un servicio de telemedicina, llamando en frío a los consumidores y engañándolos para que aceptaran los medicamentos y proporcionaran la información de su seguro personal. HealthRight luego pagó a los médicos para que autorizaran las recetas a través de su plataforma de telemedicina, a pesar de que los médicos nunca se comunicaron directamente con los pacientes y se basaron únicamente en el proceso de selección de los vendedores telefónicos como base para sus autorizaciones. Debido a que este proceso defectuoso y fraudulento hizo que las recetas fueran inválidas, los medicamentos fueron mal etiquetados según la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos. La evidencia mostró que Synergy y las otras farmacias entregaron los medicamentos a los consumidores como parte del esquema para que Bolos pudiera presentar reclamos de reembolso fraudulentos.
Los documentos judiciales y las pruebas en el juicio establecieron además que durante la conspiración, que duró desde mayo de 2015 hasta abril de 2018, Bolos y Palso, junto con Assad, pagaron a Roix millones de dólares para comprar al menos 60 000 recetas no válidas generadas por HealthRight. La evidencia mostró que Bolos seleccionó medicamentos específicos para las recetas que podía enviar para obtener reembolsos rentables a precios inflados, y que Bolos, Palso y Assad usaron medios ilegales para ocultar esta actividad a los PBM para que pudiera pasar desapercibida.
Las condenas fueron el resultado de una investigación de varios años realizada por HHS-OIG (Nashville); FDA-OCI (Nashville); Servicio Postal de EE. UU., Oficina del Inspector General (Buffalo); FBI (Knoxville y Johnson City, Tennessee); OPM-OIG (Atlanta); y HSI (Tampa). El Servicio de Alguaciles de EE. UU. también ayudó en la investigación y el decomiso de activos.
Están a cargo de la acusación en el caso el fiscal federal adjunto Mac Heavener de la Oficina del Fiscal Federal para el Distrito Este de Tennessee y el abogado litigante sénior David Gunn de la Subdivisión de Protección al Consumidor de la División Civil en Washington. Fueron asistidos por Barbra Pemberton, Bryan Brandenburg y April Denard de la Oficina del Fiscal Federal.
