ATLANTA – Shailesh (“Shue”) Kothari, el ex propietario y CEO de Primera Medical Group, Inc., y Timothy McMenamin, ex Director de Operaciones de Primera, han sido condenados por conspiración para cometer fraude en el cuidado de la salud y robo de identidad con agravantes.
“Los pacientes se someten a la atención de un médico con la expectativa de que recibirán la mejor atención posible”, dijo el fiscal estadounidense Byung J. “BJay” Pak. “Este caso, lamentablemente, es un ejemplo de codicia. Las sentencias reflejan la seriedad de la facturación fraudulenta del seguro de salud, en particular cuando esa facturación se combina con que el proveedor envía informes médicos falsos a los pacientes “.
“Kothari y McMenamin eligieron aprovechar a los pacientes y a toda la industria del cuidado de la salud al facturar los servicios que nunca se brindaron y falsificar los informes de laboratorio”, dijo Chris Hacker, agente especial a cargo del FBI en Atlanta. “Esta oración servirá como un recordatorio para otros de que el FBI no tolerará a los proveedores de atención médica que participan en esquemas que defraudan a la industria y ponen en riesgo a pacientes inocentes”.
Según el Fiscal de los Estados Unidos Pak, los cargos y otra información presentada ante el tribunal: Primera Medical Group, Inc., era una clínica de salud en Atlanta, Georgia, propiedad de Shailesh Kothari, Director Ejecutivo, y operada por Timothy McMenamin, Director de Operaciones. Primera afirmó que enfocaba su práctica en el bienestar preventivo, específicamente el bienestar corporativo, la atención de conserjería y las pruebas de alergia. Kothari es un doctor en medicina quiropráctica que tiene licencia para ejercer en Georgia desde enero de 2009.
Primera contrató empresas de investigación de mercado en los Estados Unidos para reclutar pacientes para participar en las pruebas de alergia. Se les dijo a los pacientes que no habría gastos de bolsillo y que su seguro cubriría el costo de las pruebas además de recibir un pago de entre $ 65 y $ 100 por participar. Los pacientes fueron evaluados para detectar alergias independientemente de si tenían algún síntoma y sin ninguna determinación de necesidad médica para la prueba.
Durante las pruebas de alergia, se extrajo sangre de los pacientes, supuestamente para poder enviarla a un laboratorio para pruebas de alergia y otras pruebas.
Primera Medical Group facturó a las aseguradoras privadas de los pacientes varios procedimientos, incluidos análisis de sangre. Cuando facturó a las aseguradoras privadas, Primera Medical Group usó los números de Identificador de proveedor nacional de varios médicos, sin su conocimiento y sin que los médicos hayan realizado los servicios que se facturaron. Los médicos tampoco solicitaron las pruebas de laboratorio o las inyecciones de inmunoterapia de alergia facturadas para prácticamente todos los pacientes.
Primera Medical Group también facturó análisis de sangre que nunca se realizaron. A partir de julio de 2016, cientos de análisis de sangre no se habían completado, pero fueron facturados por Primera. Cuando una compañía de seguros solicitó registros médicos para respaldar algunos de los servicios facturados, Kothari le pidió a McMenamin que creara informes de laboratorio falsos para presentarlos a la compañía de seguros. McMenamin creó los informes de laboratorio falsos y esos informes falsos se entregaron a la compañía de seguros para respaldar la facturación fraudulenta.
Debido a que las pruebas de laboratorio en realidad no se completaron para muchos pacientes, no hubo resultados para proporcionar a los pacientes. Cuando un paciente solicitó los resultados de las pruebas de laboratorio que no se completaron, McMenamin creó resultados de laboratorio falsos para esos pacientes. En múltiples ocasiones, Kothari y McMenamin enviaron informes de laboratorio falsos directamente a los pacientes. No les dijeron a los pacientes que los resultados eran falsos. En un caso específico, Kothari y McMenamin prepararon informes de laboratorio falsos para un niño de cinco años que sufría una reacción desconocida.
En total, Primera Medical Group presentó más de 4,500 reclamaciones fraudulentas utilizando los números de NPI de médicos desconocidos. Estas reclamaciones buscaron más de $ 8.5 millones en pagos de seguros.
Shailesh (“Shue”) Kothari, de 45 años, de Atlanta, Georgia, y fue sentenciado a seis años, nueve meses de prisión seguido de tres años de libertad supervisada, y se le ordenó pagar una restitución de $ 1,506,181.32. Kothari fue declarado culpable de estos cargos el 29 de octubre de 2018, después de que se declaró culpable.
Timothy McMenamin, de 32 años, de Atlanta, Georgia, fue condenado a siete años, diez meses de prisión seguidos de tres años de libertad supervisada, y se le ordenó pagar una restitución de $ 1,506,181.32. McMenamin fue declarado culpable de estos cargos el 16 de noviembre de 2018, después de que se declaró culpable.
Este caso fue investigado por la Oficina Federal de Investigaciones. La Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Cross Blue Shield of Georgia también proporcionó asistencia.
El fiscal federal adjunto Christopher J. Huber, jefe adjunto de la Sección de Fraudes Complejos, procesó el caso.
https://www.justice.gov/usao-ndga/pr/health-care-executives-sentenced-prison-fraud
