Un hombre de Nueva York fue sentenciado hoy a 12 años de prisión y se le ordenó pagar más de $336 millones en restitución por un plan de fraude que duró años en el que él y sus cómplices, incluidos médicos de todo el país, defraudaron a múltiples compañías de seguros de salud para obtener cientos de millones de dólares.
Según documentos judiciales y pruebas presentadas en el juicio, Mathew James, de 54 años, de East Northport, operaba compañías de facturación médica para brindar servicios de facturación a médicos (principalmente cirujanos plásticos u ortopédicos en todo Estados Unidos) y utilizó sus compañías para llevar a cabo un plan masivo. para defraudar a las compañías de seguros. Como facturador médico externo, James presentaba reclamos a las compañías de seguros y, cuando era necesario, solicitaba reconsideración o apelaciones de reclamos denegados, ganando generalmente un porcentaje del monto pagado por las compañías de seguros. La evidencia demostró que James facturaba por procedimientos que eran más serios o completamente diferentes a los que realizaban sus médicos-clientes. Además, James hizo miles de llamadas en las que se hizo pasar por pacientes y familiares de pacientes para inducir a las compañías de seguros a reconsiderar las reclamaciones denegadas o a pagar más por las reclamaciones aprobadas, lo que resultó en decenas de millones de dólares en reembolsos adicionales a sus médicos-clientes y de los cuales recibió un porcentaje de las ganancias fraudulentas.
James también indicó a sus médicos-clientes que programaran cirugías electivas a través de la sala de emergencias para que las compañías de seguros reembolsaran tarifas sustancialmente más altas. Cuando las compañías de seguros negaron las reclamaciones infladas, James se hizo pasar por pacientes para exigir que las compañías de seguros pagaran los saldos pendientes de decenas o cientos de miles de dólares.
Un jurado federal condenó a James el 13 de julio de 2022 por fraude en la atención médica, conspiración para cometer fraude en la atención médica, fraude electrónico y robo de identidad agravado.
La Fiscal General Adjunta interina Nicole M. Argentieri de la División Penal del Departamento de Justicia, el Fiscal Federal Breon Peace para el Distrito Este de Nueva York y el Subdirector a cargo James Smith de la Oficina de Campo del FBI en Nueva York hicieron el anuncio.
El FBI investigó el caso.
La abogada litigante Miriam Glaser Dauermann de la Sección de Fraude de la División Penal y las fiscales federales adjuntas Catherine Mirabile y Antoinette Rangel del Distrito Este de Nueva York procesaron el caso. La fiscal federal adjunta Tanisha Payne para el Distrito Este de Nueva York se ocupa de la confiscación de activos.
La Sección de Fraude lidera los esfuerzos de la División Penal para combatir el fraude en la atención médica a través del Programa de Fuerza de Ataque contra el Fraude en la Atención Médica. Desde marzo de 2007, el programa, actualmente compuesto por nueve fuerzas de ataque que operan en 27 distritos federales, ha acusado a más de 5.400 acusados que en conjunto han facturado a programas federales de atención médica y a aseguradoras privadas más de 27 mil millones de dólares. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en colaboración con la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos, están tomando medidas para responsabilizar a los proveedores por su participación en esquemas de fraude en la atención médica. Puede encontrar más información en www.justice.gov/criminal-fraud/health-care-fraud-unit .
